Anmeldung für Einzelperson

Wichtig: Bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig und wahrheitsgetreu aus, damit eine optimale Betreuung und Sicherheit gewährleistet werden kann. (* Pflichtfelder). In der Herberge ist der Umgang mit Feuerzeug und Zündhölzern grundsätzlich verboten.
Einzelferien in der Herberge sind geeignet für Gäste mit leichtem bis mittlerem Betreuungsbedarf. Wir bieten Unterstützung bei Medikamentenabgabe, Taschengeldverwaltung, Kleiderwahl, Duschen, etc. Nicht angeboten werden pflegerische Leistungen, Einzelbetreuung und Nachtwache. Nicht geeignet für Gäste mit erhöhtem Aggressionspotential und Wegläufer.
Hinweis: Jede Anmeldung wird bestätigt. 1/3 Anzahlung wird vor den Ferien in Rechnung gestellt. Mit der Schlussrechnung folgt eine kurze Rückmeldung zum Ferienaufenthalt.

Anmeldung Einzelperson

Anmeldung für Einzelpersonen

Anrede *
Vorname *
Nachname *
Strasse *
Postleitzahl *
Ort *
Konfession
Geburtsdatum *

Institution *
Wohngruppe *
Bezugsperson *
Telefon-Bezugsperson *
Email *
Telefonisch am besten erreichbar *	Tagsüber Abends
Eltern
Telefon - Eltern
Andere Kontaktperson
Telefon - Kontaktperson
Gesetzlicher Vertreter *
Telefon - Gesetzlicher Vertreter
Hausarzt (für Notfälle) *
Telefon - Hausarzt *
Krankenkasse *
Krankenkasse - Ort

	Rechnungsadresse (1/3 Anzahlung wird vor den Ferien in Rechnung gestellt)
Rechnungsadresse-Vorname *
Rechnungsadresse-Nachname *
Rechnungsadresse-Strasse *
Rechnungsadresse-PLZ *
Rechnungsadresse-Ort *

	Ferien-Zeitraum
Ferienzeitraum/definitives Datum von *
Ferienzeitraum/definitives Datum bis *
Anreise *	selbständig wird gebracht
Ankunft (ab 14.30 Uhr) ca. um
Rückreise *	selbständig wird gebracht
Rückreise (bis 11.00 Uhr) um
Unterbringung *	Einzelzimmer Doppelzimmer

	Derzeitige Medikation
Derzeitige Medikation; Epilepsie-Anfälle *	nein ja gelegentlich

Derzeitige Medikation; Allergien *	nein ja
Wenn ja, auf was

Medikation *	nein, keine Medi ja gelegentlich, bei Bedarf

Tägl. Medikamente	morgens mittags abends
Bitte Name und Dosis aufschreiben und mitgeben (inkl.Reserve)

	Fragebogen Konstitution und Gesundheit
Gesundheitszustand *	gut, robust empfindlich schonungsbedürftig

Mobilität *	sehr gut, ausdauernd gut gering, braucht Unterstützung

Rollstuhlfahrer-/in *	nein ja für längere Strecken

Stereotypien *	nein ja

Stereotypien - Schutz
Autoagressionen *	nein ja

Kleiderwahl, anziehen *	selbstständig mit Unterstützung unselbständig

Körperhygiene Duschen *	selbstständig mit Aufforderung unselbständig

Hygiene Toilette *	selbstständig mit Aufforderung unselbständig

Kontinenz *	kontinent inkontinent inkontinent nachts

Schlafgewohnheiten *	durchschlafen steht auf muss nachts aufs WC unruhiger Schlaf Schlafwandel braucht nachts Hilfe

	Tagesgestaltung
Generelle Haltung *	gerne aktiv lieber passiv braucht Anregung

Sprache, Kommunikation *	gut langsam, wenig non-verbal

Fertigkeiten, Kompetenzen *	Lesen, Schreiben Zeit kennen Geld kennen

Vorlieben, Interessen

Abneigung, Aengste

Taschengeld *	Eigenverwaltung ist zu kontrollieren ist zu verwalten

Essensvorlieben

Abneigungen, Unverträglich

Alkohol *	erlaubt wenig, kontrolliert nicht erlaubt

Hilfestellung beim Essen *	selbständig mit Unterstützung unselbständig

Orientierungssinn *	sicher unsicher "Wegläufer"

Selbständig bewegen *	rund ums Haus bis ins Dorf nein

Abmachungen einhalten *	verlässlich einigermassen nicht machbar

Gewaltbereitschaft *	gegen Personen gegen Einrichtung keine Gewaltbereitschaft

Raucherin *	nein ja Feuerzeug überwachen

Bemerkungen

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