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Anmeldung für Einzelperson 

Einzelferien in der Herberge sind geeignet für Menschen mit leichtem bis mittlerem Betreuungsbedarf: Wir übernehmen auf Wunsch Medikamentenabgabe und Taschengeldverwaltung.

Wir bieten auch Anleitung und Aufforderung bei Kleiderwahl und Duschen. Nicht angeboten werden pflegerische Leistungen. Nicht geeignet für Gäste die eine Nachtwache benötigen, mit erhöhtem Aggressionspotential und Wegläufer.
 
Jede Anmeldung wird bestätigt. 1/3 Anzahlung wird vor den Ferien in Rechnung gestellt. Bei Einzelpersonen erfolgt mit der Schlussrechnung eine kurze Rückmeldung zum Ferienaufenthalt.
 
Die Anreise ist an Samstagen ab 14.30 bis 17 Uhr, und die Abreise zwischen 9.00 und 10.30 Uhr zu planen. Relevante Veränderungen betreffend Gesundheit und Selbstständigkeit bitte vor Ferienbeginn mitteilen.
 Anmeldung Einzelperson  als PDF Datei


Anmeldung für Einzelperson
 
Anrede *
Vorname *
Nachname *
Strasse *
Postleitzahl *
Ort *
Geburtsdatum *
 
Institution *
Wohngruppe *
Bezugsperson *
Telefon-Bezugsperson *
Email *
Telefonisch am besten erreichbar * Tagsüber
Abends
Eltern
Telefon - Eltern
Andere Kontaktperson
Telefon - Kontaktperson
Gesetzliche Vertretung *
Telefon - Gesetzliche Vertretung
Hausarzt (für Notfälle) *
Telefon - Hausarzt *
Krankenkasse *
Krankenkasse - Ort
 
  Rechnungsadresse
(1/3 Anzahlung wird vor den Ferien
in Rechnung gestellt)
Rechnungsadresse-Vorname *
Rechnungsadresse-Nachname *
Rechnungsadresse-Strasse *
Rechnungsadresse-PLZ *
Rechnungsadresse-Ort *
 
  Ferien-Zeitraum
Ferienzeitraum/definitives Datum von *
Ferienzeitraum/definitives Datum bis *
Anreise * selbständig
wird gebracht
Ankunft (14.30 bis 17.00 Uhr) ca. um
Rückreise * selbständig
wird abgeholt
Rückreise (9.00 bis 10.30 Uhr) ca. um
Unterbringung * Einzelzimmer
Doppelzimmer
 
  Derzeitige Medikation
Medikation * nein, keine Medi
ja
gelegentlich, bei Bedarf
 
Tägl. Medikamente morgens
mittags
abends
nachts
 
Bitte Medikamente zur Abgabe vorbereitet inkl. Medikamentenliste und Reserve mitnehmen
 
  Fragebogen
Konstitution und Gesundheit
Gesundheitszustand * gut, robust
empfindlich
 
Epilepsie-Anfälle * nein
ja
gelegentlich
 
Allergien * nein
ja
 
Wenn ja, auf was
 
Mobilität * sehr gut, ausdauernd
gut
gering, braucht Unterstützung
 
Rollstuhlfahrer-/in * nein
ja
für längere Strecken
 
Stereotypien * nein
ja
wenn ja, welche
 
Autoagressionen * nein
ja
wenn ja, welche
 
Kleiderwahl, anziehen * selbstständig
mit Aufforderung
unselbständig
 
Körperhygiene Duschen * selbstständig
mit Aufforderung
unselbständig
 
Hygiene Toilette * selbstständig
mit Aufforderung
unselbständig
 
Kontinenz * kontinent
inkontinent
inkontinent nachts
 
Schlafgewohnheiten * durchschlafen
steht auf
braucht nachts Hilfe
 
  Tagesgestaltung
Generelle Haltung * gerne aktiv
lieber passiv
braucht Anregung
 
Sprache, Kommunikation * gut
langsam, wenig
non-verbal
 
Fertigkeiten, Kompetenzen Lesen, Schreiben
Zeit kennen
Geld kennen
 
Vorlieben, Interessen
 
Abneigung, Aengste
 
Taschengeld * Eigenverwaltung
ist zu kontrollieren
ist zu verwalten
 
 
Unverträglichkeiten
 
Alkohol * erlaubt
wenig, kontrolliert
nicht erlaubt
 
Hilfestellung beim Essen * selbständig
mit Unterstützung
unselbständig
 
Orientierungssinn * sicher
unsicher
"Wegläufer"
 
Selbständig bewegen * rund ums Haus
bis ins Dorf
nein
 
Abmachungen einhalten * verlässlich
einigermassen
nicht machbar
 
Gewaltbereitschaft * gegen Personen
gegen Einrichtung
keine Gewaltbereitschaft
 
Raucherin * nein
ja
 
Ausweise für öffentlichen Verkehr GA
Halbtax
Begleiterausweis
 
Bemerkungen
 
 
 

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